カウンセリング申込フォーム - 悩み相談と心の対話の場所 | NPO法人東京メンタルヘルス・スクエア

＜お申し込みの注意点＞
・当サービスは傾聴による精神的安心感や自律的な自己肯定感を支援するサービスです。
　医療的対応が必要な際には医師や、関連する専門科にご相談ください。
・ご相談の内容が当NPOでは適切に対応できないと判断した際には他の機関をご紹介することがあります。
　精神医療機関に通院している方は、カウンセリングを受けることを医師にご確認ください。
・カウンセリングではその性質上、病歴を含む個人情報の提供をお願いすることがあります。
・未成年の方は、法定代理人の同意を得てご利用ください。

＜プライバシーポリシー＞
・ご提供いただいた個人情報を取り扱うにあたっては管理責任者を置き、適切な管理を行っております。
・当NPOはお客様から個人情報をご提供していただき、お客様へのサービスに
　ご利用させていただく場合があります。それ以外の目的には利用いたしません。
・当NPOは以下の場合を除いて個人情報を本人の同意なしに第三者に開示・提供することはありません。
　①本人または第三者の生命が危険にさらされる恐れ、または著しい法令違反があると判断したとき。
　②本人または第三者が虐待を受けている可能性が高く、直ちに対処しなければいけないと判断したとき。
　③法令等により開示が求められた場合。

＜お支払い方法について＞
・お支払い方法と金額
NP後払い　料金3000円＋後払い手数料300円
・NP後払いの詳細
サービス提供後、「コンビニ」「郵便局」「銀行」「LINE Pay」で後払いできる安心・簡単な決済方法です。
請求書は、サービス提供後に郵送されますので、発行から14日以内にお支払いをお願いします。
・ご注意
お支払いは株式会社ネットプロテクションズの提供するNP後払いサービスが適用され、
サービスの範囲内で個人情報を提供し、代金債権を譲渡します。
NP後払い利用規約及び同社のプライバシーポリシーに同意して、後払いサービスをご選択ください。
※NP後払いの与信が通らなかった際にお振込みをお願いすることがあります
ご利用限度額は累計残高で300,000円（税込）です。詳細はバナーをクリックしてご確認下さい。